患者朋友, 如果您患有甲亢或者甲减,需要调节用药,或者您患有糖尿病血糖控制不佳,疫情期间无法来我院就诊,可以在这里--宋海燕医生的网上诊室进行咨询。 咨询之前您需要准备: 1.甲亢 的患者需要在当地医院查甲功/肝功/血常规。 2.甲减 的患者需要在当地医院查甲功。 3.糖尿病 的患者需要自测血糖,连测2天。打胰岛素的患者需要测全天7次血糖(三餐前/三餐后2小时/睡前),用口服降糖药的患者需要测全天4次血糖(早餐前/三餐后2小时)。 需要说明: 您用的什么药,用多大剂量,这个剂量用多长时间了,您要咨询的问题。 疫情期间,不便出行,希望网上诊室可以帮助到您。
--2018年《多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识》解读 宋海燕 哈尔滨医科大学附属第二医院内分泌科一、生活方式干预 无论肥胖或非肥胖PCOS患者, 生活方式干预都是基础治疗方案, 包括饮食、运动和行为干预等。 饮食干预:需要控制总能量和饮食结构。 碳水化合物占45% ~ 60%:选择低生糖指数(GI)食物。脂肪占 20% ~ 30%:以单不饱和脂肪酸(花生油,大豆油,橄榄油)为主, 少吃黄油、干酪、冰淇淋、奶油和肥肉等食物。蛋白质占15% ~ 20%:以植物蛋白、乳清蛋白为主, 同时要摄入丰富的维生素、矿物质及膳食纤维。 运动干预:每周累计进行≧150分钟中等强度(快走、慢跑、跳舞、游泳等 )的运动。以有氧运动为主, 每次 20~60分钟。 行为干预:戒烟限酒和心理调整(去除焦虑、抑郁等不良情绪)。 二、代谢异常干预 1. 青春期: 合并糖调节受损的或糖尿病的PCOS 患者, 如果单纯生活方式干预效果欠佳, 推荐加用二甲双胍, 最大剂量推荐1500mg/天, 疗程至少3个月。 对于合并超重或肥胖的PCOS患者,经过生活方式干预治疗,体重下降幅度小于基础体重的5%, 建议在二甲双胍基础上联用或改用脂肪酶抑制剂(奥利司他)。 2. 育龄期: (1)合并糖调节受损:【非孕期】 二甲双胍治疗,该药主要通过改善肝脏及外周组织的胰岛素抵抗,抑制肝脏糖异生和糖原分解,增加外周组织对葡萄糖的利用,改善高胰岛素血症。 非肥胖患者1000~1500 mg/d, 肥胖患者2000~2500 mg/d, 餐时或餐后立即服用, 疗程至少3到6个月。 若胰岛素抵抗或糖调节异常明显改善,备孕患者建议使用至确诊妊娠,无妊娠计划患者可使用至糖调节异常恢复; 若治疗3~ 6个月没有效果, 建议调整治疗方案,可考虑在二甲双胍基础上联用或改用: 噻唑烷二酮类药物(吡格列酮),用药期间需避孕。 【孕期】 对于已经妊娠患者, 首选生活方式干预, 若血糖无法达到孕期血糖控制标准,及时使用胰岛素; 无二甲双胍禁忌的情况下, 取得患者知情同意后亦可慎重使用二甲双胍。 (2)合并肥胖和脂肪肝:【非孕期】 二甲双胍治疗, 疗程至少3 到 6 个月, 备孕患者建议使用至确诊妊娠。减重:体重下降≧5% 。 若体重下降幅度小于原体重的5% , 建议联用或改用奥利司他 ,若生活方式干预和药物均不能有效地控制体重和改善脂肪肝可考虑代谢手术, 适用人群: BMI >35 kg / m2。 若患者合并脂肪肝伴肝酶升高未超过正常上限的 3 倍, 建议仅用改善胰岛素敏感性的药物治疗, 若肝酶超过正常上限的 3 倍, 建议保护肝脏,改善肝功能。 【孕期】 若怀孕时体重仍超过标准范围, 不建议在孕期中继续减重, 但应该控制体重的增加速度。 (3)合并脂质代谢异常: 合并血脂异常的患者, 如果生活方式干预无效,可首选他汀类药物。三、生殖异常干预 1. 抗高雄激素血症治疗: 适用人群以高雄激素血症表型为主的PCOS患 者。 ( 1 ) 短效口服避孕药 (OCP) : 对于青春期和育龄期PCOS患者,高雄激素血症及临床表现(多毛症、痤疮等)建议OCP 作为首选治疗。 对于月经尚未来潮的患者, 只要已进入青春发育晚期 ,有需求者亦可选用OCP治疗。 OCP 治疗痤疮一般约需3 ~ 6个月可见效; 多毛至少治疗6个月后才显效。 对于使用 OCP 治疗无效的痤疮及脱发患者,需到皮肤科就诊, 配合相关的局部治疗或进行物理治疗。 需要注意:在无其他代谢危险因素的情况下,可单独使用OCP; 有其他代谢危险因素的情况下,建议使用OCP 时联用改善代谢风险的药物 。 ( 2 ) 螺内酯: 适用于OCP治疗效果不佳、有OCP禁忌或不能耐受OCP的高雄激素血症患者。 每日剂量 60 ~100 mg, 建议在有效避孕的情况下, 小剂量开始逐渐加量使用,至少使用6个月见效。 在大剂量使用时, 会发生乳房胀痛、月经紊乱、头痛或多尿, 需注意低血压及高血钾, 定期复查血钾和肾功能。 2. 调整月经周期: 适用于青春期、育龄期无生育要求、因排卵障碍引起月经紊乱的 PCOS 患者。 (1)周期性使用孕激素: 对于无高雄激素血症及临床高雄激素表现, 及无胰岛素抵抗的患者可周期性使用孕激素。 (1)短效口服避孕药(OCP) : 对于月经量过多或经期延长且有高雄激素血症和(或)高雄激素表现的 PCOS 患者可给予OCP。 OCP首选达英35, 从月经第 3 ~ 5 天开始服用, 连续服用 21天(连续使用不超过6个月) 。 合并重度肥胖、糖脂代谢紊乱的患者, 建议联合二甲双胍或胰岛素增敏剂治疗。 (2) 雌孕激素序贯疗法: 对于有生育要求或雌激素偏低、有围绝经期症状的PCOS患者,可给予雌孕激素序贯方法调节月经异常。 3. 促排卵: 适用于以生育障碍为主要表型的PCOS患者。 有生育要求的无排卵女性均可用,建议孕前咨询, 要考虑到肥胖、高雄激素血症、年龄、 卵巢体积和月经异常等因素对妊娠结局的影响。合并代谢异常的 PCOS 患者建议促排卵前首先纠正代谢异常。 四、 远期并发症的预防与管理 PCOS 合并糖调节受损的, 建议每年进行OGTT检查, 若合并血脂异常建议每 3~6个月复查。 而对于肥胖、高胰岛素血症、糖尿病及年轻长期不排卵的 PCOS 患者, 子宫内膜增生或内膜癌的发生明显增加, 应定期妇科超声监测子宫内膜。参考文献: 1. 多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识,中华内分泌代谢杂志,2018,Vol. 34 (1) :1-7
--2018年《多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识》解读多囊卵巢综合征( polycystic ovary syndrome, PCOS) 。诊断标准:一、育龄期 PCOS 的诊断:1. 月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断的必须条件。月经稀发, 月经周期 35天~ 6 个月; 闭经: 继发性闭经(停经时间≧6 个月)常见; 原发性闭经(16岁尚无月经初潮)少见; 不规则子宫出血, 月经周期或经量无规律性。另外再符合下列 2 项中的 1 项:2. 高雄激素表现或高雄激素血症:高雄激素表现包括痤疮(常位于额、双颊、鼻及下颌等部位) 、多毛 (上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发; 高雄激素血症依据总睾酮的测定,睾酮水平与临床高雄激素症状的程度无相关关系。3.超声表现为PCO。 一侧或双侧卵巢内直径 2 ~ 9 mm 的卵泡数≧12个/卵巢, 和(或)卵巢体积≧10 ml [ 卵巢体积按 0.5 ×长径×横径×前后径( cm)计算]。 二、青春期 PCOS 的诊断:对于青春期 PCOS 的诊断必须同时符合:以下3个指标, 包括: 初潮后月经稀发持续至少 2 年或闭经; 高雄激素血症或高雄激素的临床表现; 超声下卵巢 PCO表现或体积增大(≧10 ml) ; 同时应排除其他疾病。 三、排除诊断:排除其他类似的疾病是确诊 PCOS 的条件。 1. 先天性肾上腺皮质增生 ( CAH ) : 此病以肾上腺源性的雄激素轻度升高为主。 鉴别主要依赖基础状态下及ACTH 兴奋后的 17-羟孕酮( 17-OHP) 的测定。 基础 17-OHP< 2 ng / ml,可排除 CAH;若基础 17-OHP > 10 ng / ml,则诊断为 CAH;若 17-OHP 在 2 ~ 10 ng / ml 之间,需要进行 ACTH 兴奋试验。 2. 皮质醇增多症: 对怀疑有皮质醇增多症者,可通过测定皮质醇节律、24 h 尿游离皮质醇及1 mg地塞米松抑制试验进行筛查, 若午夜 1 mg 地塞米松抑制试验发现次日晨血皮质醇<1. 8 ug/dl(50 nmol/L) 可以除外皮质醇增多症, 异常者再使用经典法地塞米松抑制试验确诊。 3. 雄激素相关肿瘤: 总睾酮高于正常上限值的2. 5倍时应注意排除产生雄激素的卵巢肿瘤。4. 高催乳素血症: 部分 PCOS 患者可有血清催乳素轻度升高。 若血清催乳素反复持续增高, 应进行相应的病因鉴别,如催乳素瘤等 。 5. 甲状腺疾病: 根据临床表现和甲状腺功能测定。 6. 早发性卵巢功能不全(POI) : 年龄<40 岁,可伴有慢性不排卵、不孕、多毛、肥胖等, 患者会出现类似围绝经期的症状, 血 FSH及LH水平升高雌激素水平低下,则考虑此诊断。 超声检查往往提示卵巢体积减小, 窦卵泡数量减少,无多囊样的改变。 7. 功能性下丘脑性闭经: 通常血清FSH、LH 低下或正常、FSH水平高于 LH 水平, 雌二醇相当于或低于早卵泡期水平,无高雄激素血症,在闭经前常有快速减重或精神心理障碍压力大等诱因。 参考文献:多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识,中华内分泌代谢杂志,2018,Vol. 34 (1) :1-7
--2018年《多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识》解读 多囊卵巢综合征( polycystic ovary syndrome, PCOS),是一种复杂的、多系统的内分泌代谢疾病, 是导致育龄期妇女不孕的最常见原因, 对女性糖脂代谢、子宫内膜、皮肤、心血管均会产生重大影响。PCOS 的发病机制目前尚不明确。会对患者产生以下影响:月经异常及排卵异常【月经异常】可表现为周期不规律、月经稀发(周期≧35天)、量少或闭经(停经时间超过3个月经周期或≧6个月) , 不规则子宫出血, 月经周期或经量无规律性。【排卵异常】表现为稀发排卵(每年≧3个月不排卵者)或无排卵。 高雄激素的临床表现【多毛】上唇、下颌、胸背部、下腹部、大腿内侧可见较粗的体毛, 阴毛呈男性型分布。 【痤疮】表现为粉刺、丘疹、脓疱和结节,好发于面部中下1/3处, 常伴有明显皮脂溢出和月经前期加重。 【脱发】头发从前额两侧开始变纤细而稀疏, 逐渐向头顶延伸,但前额发际线不后移。 【男性化体征】声音低沉,喉结突出,女性第二性征逐渐减退与消失, 如乳房变小、阴蒂增大。 胰岛素抵抗相关的代谢异常【肥 胖】PCOS患者肥胖的患病率为34. 1% ~ 43. 3% , 以腹型肥胖为主。 【黑棘皮病】皮肤表现为灰棕色色素沉着。 多发生于颈部、腋窝、腹股沟以及乳房下方。【糖调节受损】 空腹血糖受损( IFG)及糖耐量受损( IGT) , PCOS 患者以餐后血糖升高为主。 【脂代谢异常】 表现为甘油三酯 ( TG )、低密度脂蛋白(LDL)以及非高密度脂蛋白( nHDL)升高。【非酒精性脂肪肝(NAFLD) 】。 【高血压】【心血管疾病风险】PCOS 患者心血管疾病风险显著升高 。 代谢紊乱对女性生殖功能及围产期的影响PCOS 患者不孕率更高。对诱导排卵的药物反应性差, 胚胎质量也差, 体外受精移植成功率、怀孕率、活产率均低, 流产率高, 妊娠并发症多。 另外, 孕前期和孕早期的胰岛素抵抗会增加患者孕期糖尿病、高血压和先兆子痫的发生率, 导致胎盘功能不全、流产、先天畸形、早产、死产, 首次剖宫产率升高,新生儿并发症增多, 同时胎儿成年后出现肥胖。参考文献:多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识,中华内分泌代谢杂志,2018,Vol. 34 (1) :1-7
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第2版)解读宋海燕 哈尔滨医科大学附属第二医院内分泌科哈尔滨医科大学附属第二医院内分泌代谢病科宋海燕一、妊娠早期甲减诊断标准的更新—摈弃血清TSH 2.5 mU/L采用4.0 mU/L妊娠期甲减包括临床甲减和亚临床甲减。新指南推荐4.0 mU/L也可以作为中国妇女妊娠早期TSH上限的切点值。妊娠早期诊断甲减的TSH切点值的改变是本指南最大的更新,指南建议妊娠早期TSH上限的切点值可以通过以下两个方法得到:非妊娠人群TSH参考范围上限下降22%得到的数值或者4.0 mU/L。二、妊娠期使用LT4要兼顾TSH水平和TPOAb妊娠期未经治疗的亚临床甲减增加不良妊娠结局(如流产、早产、胎盘早剥)的发生风险。随着TSH水平升高,流产风险逐渐增加,TPOAb和(或)TgAb阳性进一步增加TSH>2.5 mU/L时发生流产的风险。妊娠期未经治疗的亚临床甲减可能导致后代运动发育指数和智力发育指数下降。鉴于妊娠早期亚临床甲减对妊娠不良结局和后代的影响,尽管LT4干预对后代智力的益处证据不足,新指南仍然建议要对妊娠期亚临床甲减给予LT4治疗,但强调要根据TSH水平、TPOAb是否阳性选择不同的治疗方案。妊娠期是否应用LT4治疗方案的选择:TSH(mU/L)>妊娠参考值上限(4.0),无论TPOAb是否阳性,都需要LT4治疗,LT4起始剂量50~100g/d。TSH(mU/L):2.5~妊娠参考值上限(4.0),TPOAb阳性,需要LT4治疗,LT4起始剂量25~50g/d;TPOAb阴性,不治疗。TSH(mU/L):妊娠期参考值下限(0.1)~2.5,TPOAb阳性,监测甲功,不治疗。新指南对亚临床甲减LT4治疗起始剂量没有修改,仍然建议根据TSH水平选择不同的LT4剂量。TSH>妊娠特异参考值上限,LT4的起始剂量每天50 g;TSH>8.0 mU/L,LT4的起始剂量每天75 g;TSH>10 mU/L,LT4的起始剂量每天100 g。然后根据TSH水平调整LT4剂量。新指南对妊娠期甲减和亚临床甲减的治疗目标做了简化,即妊娠全程,均将TSH控制在妊娠期特异性参考范围的下1/2或TSH控制在2.5 mU/L以下。三、妊娠期低甲状腺素血症要注意查找病因妊娠期低甲状腺素血症(低T4血症)与增加大出生体重儿、早产、糖尿病和高血压的风险密切相关。许多研究发现母体单纯低T4血症可导致后代智商下降、语言迟缓、运动功能减退、自闭症和多动症等发生风险增加。但是目前尚缺乏妊娠期低T4血症干预治疗使妊娠妇女和后代智力获益的研究结果。关于妊娠期低T4血症的诊治,以下2个方面已经明确:第一,诊断依赖妊娠期和试剂盒特异的FT4参考范围。妊娠期由于受到hCG、甲状腺素结合球蛋白(TBG)和胎盘2型、3型脱碘酶的影响,FT4水平在妊娠早期轻度升高,然后逐渐下降。与普通人群FT4参考范围相比,FT4下限在妊娠中期下降约13%,妊娠晚期下降约21%。所以,如果采用普通人群FT4参考范围会增加低T4血症的误诊率。第二,查找低T4血症发生的原因。妊娠妇女容易发生碘缺乏和铁缺乏或缺铁性贫血,随着妊娠周龄的增加,发生率随之增加。碘缺乏和铁缺乏均可以导致FT4水平的下降。特别需要注意的是碘过量同样可以导致FT4水平的降低。所以,如果妊娠妇女出现低T4血症,需要查找原因,对因治疗。妊娠期低T4血症是否给予LT4干预治疗?因为临床证据不足,国外指南的推荐也不尽相同,新指南即不推荐也不反对在妊娠早期应用LT4治疗,可以根据患者的具体情况决定。四、规范孕前筛查诊断的甲状腺疾病患者的管理新指南建议普遍筛查妊娠期甲状腺疾病。针对我国的优生优育政策,新指南制定了孕前血清TSH筛查、诊断和管理流程图。为基层妇幼保健院进行TSH筛查之后的处理提供了可行的路径。值得注意的是孕前甲状腺疾病的诊断标准采用的是普通人群参考范围,而不是妊娠期TSH、FT4的诊断切点值。参考文献:中华医学会内分泌学分会等, 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 (第2版), 中华内分泌代谢杂志,2019,35(8):636-665.